Cambiando de rumbo debido a dos decisiones de la Corte Suprema de Estados Unidos de 2025, un panel de tres jueces totalmente republicanos de la Corte de Apelaciones del Cuarto Circuito de Estados Unidos revocó el 10 de marzo una decisión de un tribunal de distrito que había determinado que la exclusión de la cobertura de Medicaid para la cirugía de “cambio de sexo” violaba la Cláusula de Protección Igualitaria de la 14.ª Enmienda de la Constitución de Estados Unidos, la disposición contra la discriminación de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) y la Ley de Medicaid.
El caso comenzó cuando a dos personas transgénero cuyos médicos solicitaron la aprobación de Medicaid de Virginia Occidental para obtener cobertura para brindar atención quirúrgica de afirmación de género, se les negó debido a la política de la agencia estatal de Medicaid de no cubrir cirugías «transexuales» o de «cambio de sexo» que se buscan para tratar la disforia de género. Los demandantes entablaron una demanda (y posteriormente obtuvieron una certificación de demanda colectiva) para impugnar la política por motivos constitucionales y estatutarios. El 2 de agosto de 2022, el juez de distrito estadounidense Robert C. Chambers, Jr., designado por Clinton, concedió un juicio sumario a los demandantes y ordenó al plan Medicaid de Virginia Occidental que abandonara la exclusión.
El juez Chambers concluyó que la exclusión era una violación aparente de la Cláusula de Igualdad de Protección, la ACA y la Ley de Medicaid, porque negaba un trato igualitario sobre la base de la condición de transgénero, lo que requería un mayor escrutinio, y que el estado no presentó un interés convincente para respaldar la exclusión. Este fallo fue consistente con fallos anteriores del Cuarto Circuito a favor de litigantes transgénero en casos de discriminación.
Un fallo similar que involucraba una política de exclusión del programa de seguro médico para empleados del gobierno de Carolina del Norte fue apelado ante el Cuarto Circuito aproximadamente al mismo tiempo que Virginia Occidental apeló el fallo del juez Chambers. El tribunal consolidó los dos casos para su consideración. Luego, el Cuarto Circuito confirmó el fallo del juez Chambers y el fallo de Carolina del Norte, en una decisión en pleno (tribunal en pleno) el 29 de abril de 2024. Luego, los estados solicitaron la revisión de la Corte Suprema.
Mientras las peticiones de los estados estaban pendientes en la Corte Suprema, esa corte decidió dos casos que jugaron un papel importante en la decisión del Cuarto Circuito de revocar el fallo del juez Chambers. En Medina contra Planned Parenthood South Atlantic, la Corte Suprema dictaminó que las personas no pueden demandar bajo la Ley de Medicaid para impugnar las exclusiones de cobertura bajo los planes estatales de Medicaid. En Estados Unidos contra Skrmetti, el tribunal dictaminó que la prohibición legal de Tennessee sobre el cuidado de menores que afirma el género no violaba la Cláusula de Igualdad de Protección. El 20 de junio de 2025, después de anunciar su fallo Skrmetti, la Corte Suprema anuló la decisión del Cuarto Circuito en los casos de Virginia Occidental y Carolina del Norte y devolvió los casos al Cuarto Circuito para “una mayor consideración” a la luz de Skrmetti. Luego, el Cuarto Circuito devolvió el caso de Carolina del Norte al tribunal de distrito de ese estado para su reconsideración y asignó el caso de Virginia Occidental a un panel de tres jueces compuesto por los jueces de circuito Paul V. Niemeyer (designado por George HW Bush), Julius N. Richardson y Allison Jones Rushing (designados por Trump). El juez Richardson, uno de los disidentes de la confirmación previa del fallo del juez Chambers por parte del Cuarto Circuito, escribió la opinión para el panel.
Deshacerse del fallo de la Ley de Medicaid fue sencillo para el tribunal. Según la decisión de Medina, los demandantes no podían impugnar la exclusión de Virginia Occidental en virtud de la Ley de Medicaid, por lo que Chambers revocó esa decisión.
En el caso de Estados Unidos contra Skrmetti, según la opinión de Richardson, estaba claro que la política de exclusión, contrariamente al fallo del juez Chambers, no discriminaba en función de la condición de transgénero, ya que la Corte Suprema había dictaminado que la prohibición de Tennessee de la atención de menores con afirmación de género no discriminaba en función de la condición de transgénero de los individuos. El tribunal señaló que el programa Medicaid excluyó de la cobertura una “larga lista de tratamientos”, de los cuales este era solo uno, muchos de los cuales estaban justificados en función del costo o de un juicio sobre si eran necesarios, y que a primera vista esta exclusión no estaba dirigida a personas debido a su sexo o condición transgénero, sino que más bien reflejaba un juicio de West Virginia de que no quería pagar por este tipo de tratamiento. Aprovechando el razonamiento de la Corte Suprema en el caso Skrmetti, el tribunal concluyó que la exclusión no estaba dirigida a personas por su identidad de género, sino más bien por su diagnóstico de disforia de género.
Si se piensa en esto lo suficiente, se puede llegar a la conclusión de que esta lógica sutil desafía la realidad, como argumentaron los disidentes en Skrmetti.
A los efectos de Igualdad de Protección, la discriminación basada en una categoría de diagnóstico no implica una “clasificación de sospechoso” y, por lo tanto, no requiere un “escrutinio más intenso” por parte del tribunal. En cambio, la política cuestionada se mantendrá si el Estado presenta una razón racional y no discriminatoria para dicha política. En este caso, el tribunal dijo que el alto costo de la cirugía de afirmación de género y la “controversia” entre los profesionales de la salud sobre si los procedimientos quirúrgicos para la transición de género son necesarios o apropiados eran razones suficientes para que un estado decidiera no pagarlos, a la luz de los recursos limitados para la atención médica.
El tribunal no cuestionó el argumento de los demandantes de que la disposición antidiscriminación de la ACA prohíbe la discriminación por parte de las aseguradoras por motivos de identidad de género en virtud de su prohibición de la discriminación sexual, pero, una vez más, el tribunal insistió en que, según el análisis de Skrmetti, la exclusión de la cirugía de afirmación de género con fines de transición de género no era una forma de discriminación por motivos de sexo, por lo que no se violó la disposición antidiscriminatoria de la ACA.
Los jueces disidentes de la Corte Suprema en el caso Skrmetti argumentaron lo contrario, pero la opinión mayoritaria de la Corte Suprema es el precedente que rige para los tribunales federales de apelaciones, y la opinión del juez Richardson para el panel del Cuarto Circuito sostiene que el tribunal está obligado a abandonar el precedente anterior del Cuarto Circuito y aplicar el razonamiento de Skrmetti. De hecho, la acción de la Corte Suprema de anular la decisión anterior del Cuarto Circuito en este caso y enviarla de regreso al tribunal de apelaciones para su reconsideración señaló claramente que una mayoría de los jueces creía que Skrmetti requería este resultado diferente.
Pero la opinión es importante por otra razón, que en realidad no fue abordada por el juez Richardson. En la práctica, uno podría ver a Skrmetti como una decisión limitada sobre si un estado puede prohibir un tratamiento particular para menores. Pero este caso no se trata de menores. Los demandantes son adultos. Y este tribunal rechaza una solicitud limitada de Skrmetti. Los demandantes en este caso pueden obtener el tratamiento que desean si encuentran una manera de financiarlo sin la cobertura de seguro de Medicaid, ya que Virginia Occidental no ha prohibido la realización de cirugías de afirmación de género en adultos. Pero varios “estados rojos” han estado considerando limitaciones más amplias a la realización de cirugías de afirmación de género tanto en adultos como en menores, y el razonamiento de esta decisión sugiere que desafiar tales prohibiciones utilizando la Cláusula de Igualdad de Protección o la ACA puede no tener éxito. Hasta el momento no existe ningún precedente en la Corte Suprema sobre la cuestión de prohibir los cuidados que afirman el género de los adultos, pero a la luz de la tendencia de la legislación en algunos “estados rojos”, puede ser sólo una cuestión de tiempo antes de que los tribunales tengan que enfrentar esa cuestión.
